Candida recidivante - Prima parte: Aspetti generali

La Candida Albicans è un fungo “opportunista”, capace di colonizzare in modo stabile la mucosa vulvare e vaginale, senza dare sintomi o segni di malattia. Una situazione di non belligeranza che, in termini medico-scientifici, è definito “commensalismo”: un’interazione simbiotica in cui il fungo approfitta del nutrimento offerto dall’organismo umano, senza procurare sofferenza o disturbo, e che è frutto di un equilibrio dinamico tra le caratteristiche aggressive del germe e l’immunosorveglianza attiva dell’ospite (Cassone et Al, 2007).
Come vedremo, i problemi sorgono quando questo equilibrio si spezza, a causa di un’accresciuta aggressività del fungo e/o di un indebolimento delle difese immunitarie della donna.
Il ruolo dell’immunità, soprattutto locale, appare quindi cruciale per comprendere la vulnerabilità all’infezione e, soprattutto, alle recidive (Weissenbacher et Al, 2009).

Il 28,1% delle adolescenti che si rivolgono agli ambulatori pubblici italiani per una visita ginecologica ha una vulvovaginite da Candida (Guaschino et Al, 2008). Un dato che rispecchia i dati internazionali. La percentuale resta elevata anche nelle età successive (cfr. box 1 e 2).
La Candida vulvovaginale, dal 10 al 50% dei casi, tende inoltre a recidivare. Si parla di candidiasi recidivante quando la donna presenta 4 o più episodi di vulvovaginite da Candida in un anno (Weissenbacher et Al, 2009).Come vedremo, è quindi appropriato parlare della candidiasi vulvovaginale – ma anche intestinale – come di una vera e propria emergenza che richiede competenza diagnostica e accuratezza terapeutica multimodale, per evitare le frequenti recidive che costituiscono un ulteriore concretissimo problema (Croxtall & Plosker, 2009).

Come abbiamo visto, la presenza asintomatica della Candida, in forma di “commensale” posto sulla mucosa vaginale, risulta da un ben preciso equilibrio dinamico tra la tendenza del fungo a moltiplicarsi e ad aggredire i tessuti circostanti, e i fattori di difesa dell’ospite (immunità cellulare e umorale, innata e acquisita).
La transizione da colonizzazione asintomatica a candidiasi sintomatica può dunque avvenire per:
- aumentata aggressività/virulenza del germe, e/o
- alterazione o perdita dei meccanismi di difesa dell’ospite.

Fattori di virulenza sono espressi alla superficie del fungo e hanno un ruolo attivo nell’infezione. In particolare, enzimi della famiglia delle aspartico-proteinasi secrete (Sap, Secreted Aspartic Proteinase) e un numero di adesine di natura proteica e/o glicoproteine hanno un ruolo chiave nell’adesione alle cellule della mucosa vaginale o intestinale, prerequisito per la citotossicità successiva.
La virulenza è espressa anche dalla capacità della Candida di formare ife, che non solo costituiscono la forma attiva ma hanno anche la potenziale capacità di sottrarsi alle difese immunitarie (“immunoescape properties”) (Cassone et Al, 2007).

Nei soggetti che non vanno incontro a recidive – se non dopo trattamento antibiotico o in gravidanza – è possibile che l’immunità specifica, indotta anche da episodi sub-clinici, sia poi potenziata da un equilibrato commensalismo, e sia quindi in grado di prevenire l’inizio di un’infezione cronica (Cassone et Al, 2007).
Nei soggetti vulnerabili alle recidive, invece, alcune Sap sono in grado di attaccare e distruggere l’architettura epiteliale della mucosa vaginale, eliminando sia le capacità fisiche di membrana sia le proprietà antifungo. In risposta all’attacco, le cellule epiteliali producono una cascata di citochine infiammatorie – tumor-necrosis factor alfa, interleuchina 10 (IL-10) e

gamma interferone – che possono variamente potenziare le capacità di difesa dell’ospite, attivando al contempo i sintomi soggettivi dell’infiammazione.
Anticorpi anti-Sap, nel topo, hanno dimostrato di essere in grado di inibire la virulenza della Candida, aprendo la strada a una nuova via preventiva e terapeutica, anche se sono necessari studi ulteriori prima che questa strada terapeutica entri nella pratica clinica corrente. Si tratta in ogni caso di una prospettiva estremamente interessante, in quanto la terapia antimicotica è efficace sul singolo attacco ma non è in grado di prevenire in modo consistente le recidive, di cui è possibile solo ridurre la frequenza aumentando l’intervallo di tempo tra un attacco e l’altro. Inoltre, occorre tenere presente che i ripetuti trattamenti antimicotici possono indurre resistenza al farmaco, modificare lo spettro della specie di Candida infettante e aumentare i ceppi di non-Candida Albicans, intrinsecamente resistenti (Cassone et Al, 2007).
L’immunità locale sembra essere criticamente in gioco nella vulnerabilità alle recidive (Weissenbacher et Al, 2009). Per esempio, nelle donne con candidiasi recidivante sintomatica, rispetto ai controlli sani, sono significativamente maggiori le concentrazioni di interleuchina 4 (IL-4) (p<.0001), di prostaglandina E2 (PgE2) (p<.0001), e di IgE Candida specifiche (p<.02). Questo dato sembra indicare che le donne con Candida recidivante abbiano un’immunosoppressione locale, a livello vaginale.
In particolare, gli elevati livelli di PgE2 indicherebbero una risposta allergica localizzata ad alcune componenti della Candida, che può anche simulare o potenziare i sintomi clinici della Candida. In questo sottogruppo di pazienti potrebbe essere indicato un trattamento locale con antistaminici o con inibitori della sintesi delle prostaglandine (Weissenbacher et Al, 2009), che necessita tuttavia di studi prospettici controllati.

Alessandra Graziottin
Il dolore segreto - Le cause e le terapie del dolore femminile durante i rapporti sessuali
Arnoldo Mondadori Editore, Milano 2005

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single dose of fluconazole therapy
J. Infection 52, 11-117; 2006

Guaschino S. Benvenuti C. SOPHY Study Group
SOPHY project: an observational study of vaginal pH and lifestyle in women of different ages and in different physiopathological conditions
Minerva Ginecol. 60: 1-10, 2008

Guaschino S. Benvenuti C. SOPHY Study Group
SOPHY Project: an observational study of vaginal pH and lifestyle in women of different ages and in different physiopathological conditions. Part I.
Minerva Ginecol. Apr; 60 (2): 105-14; 2008

Guaschino S. Benvenuti C. SOPHY Study Group
SOPHY project: an observational study of vaginal pH, lifestyle and correct intimate hygiene in women of different ages and in different physiopathological conditions. Part II.
Minerva Ginecol. Oct; 60 (5): 353-62. 2008

Seidman L.S. Skokos C.K.
An evaluation of butoconazole nitrate 2% site release vaginal cream (Gynazole-1) compared to fluconazole 150 mg tablets (Diflucan) in the time to relief of symptoms in patients with vulvovaginal candidiasis
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Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis
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Survey of Vaginal-flora Candida species isolated from women of different age groups by use of species-specific PCR detection
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