Disturbi del desiderio, quando colpiscono l'uomo

Gentile signor Franco, un basso livello di desiderio può essere causato da molti fattori diversi: per impostare la terapia è quindi indispensabile procedere a un’accurata diagnosi differenziale. Ciò detto, le fornisco ben volentieri il quadro generale che lei desidera, a partire dai dati epidemiologici: secondo studi recenti, il 16% circa della popolazione maschile tra i 18 e i 59 anni soffre di disturbi del desiderio, con una tendenza all’aumento negli ambienti metropolitani caratterizzati da un elevato indice di stress cronico.

Dal punto di vista clinico, un basso livello di desiderio sessuale può essere primario, ossia presente fin dalla prima adolescenza e dalle prime esperienze erotiche (lifelong); o secondario, cioè acquisito dopo un iniziale periodo di normalità (acquired).
Può inoltre essere generalizzato, ossia emergente in ogni situazione e con ogni partner, suggerendo così una eziologia prevalentemente biologica, organica; oppure situazionale, quindi limitato a determinati contesti e/o a una partner particolare: in tal caso l’indagine diagnostica può orientarsi verso fattori prevalentemente disfunzionali, psicosessuali e/o relazionali.
Si parla infine di eziologia mista (organica e psicogena) o sconosciuta se gli elementi a disposizione del clinico non consentono di collocare la diagnosi all’interno di una delle categorie precedenti.

I deficit primari o lifelong, che sono anche tipicamente generalizzati, riconoscono cause biologiche (tra cui l’ipogonadismo primario, ossia un’insufficiente secrezione di testosterone da parte del testicolo, carenze di ormone tiroideo, o un eccesso di prolattina), psicosessuali (disturbi dell’identità sessuale), oppure miste. I casi di ipogonadismo rispondono molto bene alle terapie sostitutive a base di testosterone, in varia forma e posologia. Va però detto che spesso il testosterone e i suoi derivati vengono usati impropriamente come terapia di prima scelta per disturbi che riconoscono invece un’eziologia completamente differente: e questo non solo non risolve il problema, ma alla lunga può anche danneggiare la prostata.

I deficit cosiddetti “acquired” possono essere dovuti a fattori disfunzionali, normalmente a genesi mista, a malattie sistemiche o a problemi di coppia. Vediamoli brevemente.

I più frequenti sono la depressione, lo stress cronico e l’ansia da prestazione. Sono detti a genesi “mista” perché i fattori che li determinano sono sia biologici sia psichici, e possono dare origine anche a deficit erettivi di varia gravità.
La depressione coinvolge i percorsi monoaminergici di tipo serotoninergico e ha un influsso diretto sia sul desiderio sia sull’erezione.
Lo stress cronico agisce preferenzialmente sulle vie dopaminergiche, con un incremento della prolattina e una riduzione dell’LH. Alcuni studiosi ritengono che livelli di LH inferiori a 3mU/mL siano indicatori biologici di uno stress cronico che ha superato le possibilità di adattamento dell’organismo ed è giunto a insidiare l’asse endocrino che regola il comportamento sessuale e riproduttivo.
L’ansia da prestazione, infine, agisce sulle vie noradrenergiche centrali periferiche, con un forte effetto inibitorio sia sul desiderio (perché induce una risposta di evitamento) sia, ancora, sulla qualità dell’erezione.

Possono interferire con il desiderio sia per effetto della patologia in sé, sia in conseguenza delle terapie mediche o chirurgiche. In particolare, soprattutto con l’avanzare dell’età, ci si trova spesso in presenza di comorbilità che interessano sistemi diversi – metabolico, vascolare, neurologico, endocrino – e rendono necessari interventi di tipo polifarmacologico. E’ quindi molto importante che il medico superi la visione meccanicistica e iperspecialistica della funzione sessuale, aprendosi a una visione internistica tanto più necessaria quanto più il paziente invecchia.

Anche nell’uomo i disturbi del desiderio possono riconoscere cofattori etiologici di tipo relazionale: fra questi, i conflitti di coppia, le delusioni amorose, i tradimenti, l’eccessiva fusionalità del rapporto, la dipendenza dalla partner o il timore della sua aggressività erotica. Se gestita correttamente, però, la dinamica relazionale può essere anche la “chiave” per cambiare in profondità il copione comunicativo della coppia e sbloccare il desiderio: ecco perché è importante rivolgersi a professionisti specificamente preparati in questo campo!

L’attenzione diagnostica va focalizzata su tutti i possibili fattori biologici, motivazionali e affettivi che abbiamo esaminati, in tutte le loro combinazioni. In particolare, quando l’anamnesi è suggestiva di “astenia” sessuale, ossia di una situazione di basso desiderio fisico ma buona motivazione, è opportuno procedere al dosaggio plasmatico del testosterone totale e libero, della SHBG (Sex Hormone Binding Globulin), della prolattina, ed eventualmente del TSH e del DHEA; in secondo luogo va verificata la presenza di una depressione, anche latente, o di uno stress cronico. Lo stesso vale nel caso di “anergia” sessuale, ossia di un quadro clinico di basso desiderio fisico e bassa motivazione.

Come ho già sottolineato, una diagnosi accurata che sappia riconoscere la genesi multifattoriale del disturbo del desiderio, e gli specifici fattori implicati, è indispensabile per affrontare in modo adeguato il disturbo stesso.
Sul fronte biologico è indispensabile lavorare su:
1) eventuali alterazioni endocrine;
2) depressione o altri fattori psicobiologici che concorrano al calo del desiderio, inclusi i fattori iatrogeni di tipo farmacologico;
3) stili di vita inappropriati (in particolare abuso di alcol e assunzione di droghe ad azione psicoinibitoria);
4) malattie intercorrenti;
5) eventuali concomitanti disturbi dell’erezione e/o dell’eiaculazione, rispetto ai quali il deficit di desiderio può essere secondario.
Sul fronte psicosessuale e relazionale, è indispensabile un lavoro mirato dello psicoterapeuta e/o del terapeuta della coppia.