CERCA NEL SITO
Commento a:
Manson JE, Kaunitz AM.
Menopause management – getting clinical care back on track
N Engl J Med. 2016 Mar 3; 374 (9):803-6. doi: 10.1056/NEJMp1514242
Ribadire con forza l’importanza della terapia ormonale sostitutiva in menopausa: è questo, in sintesi, il messaggio contenuto nell’articolo di JoAnn Manson e Andrew Kaunitz, del Dipartimento di Medicina del Brigham and Women's Hospital presso la Harvard Medical School di Boston, Stati Uniti. Ne offriamo un’ampia sintesi.
Nel 2020, più di 50 milioni di donne statunitensi avranno un’età superiore ai 51 anni. Durante la transizione perimenopausale, circa il 75 per cento delle donne accusa sintomi estremamente fastidiosi, come la vampate di calore e le sudorazioni notturne, e molte di esse ne soffrono per almeno dieci anni. Le vampate, in particolare, provocano disturbi del sonno e dell’umore, difficoltà di concentrazione e di memoria, e – più in generale – sono predittive di un deterioramento precoce di tutte le principali funzioni cerebrali, con costi quantificabili e non quantificabili non solo sul piano della salute personale e della qualità di vita, ma anche sul piano professionale e socio-economico.
Il punto critico è che, nonostante la disponibilità di efficaci terapie ormonali e non ormonali, una percentuale ancora troppo bassa di queste donne viene curata adeguatamente. E questo nonostante che tutte le più autorevoli società scientifiche concordino sul fatto che la terapia ormonale sistemica è la forma di cura attualmente più efficace e dovrebbe essere consigliata, in assenza di controindicazioni, alle donne che soffrano di sintomi da moderati a severi.
Si stima che il ricorso alla terapia ormonale sostitutiva negli Stati Uniti sia diminuito dell’80 per cento dopo i primi risultati pubblicati nell’ambito della Women Health Initiative (WHI) del 2002 (a cui hanno partecipato, con incarichi diversi, entrambi gli estensori dell’articolo). L’allarme e la confusione che è seguita sono stati provocati dal fatto che i dati dello studio, validi per un’età media di 63 anni, sono stati estesi alle donne nella quarta e quinta decade di età, ottenendo così una visione gravemente distorta dei rischi connessi alla terapia. Questo, fra l’altro, ha avuto conseguenze anche sulla qualità della formazione universitaria: si può dire che un’intera generazione di giovani medici sia stata privata delle necessarie competenze per affrontare nel modo dovuto la gestione dei sintomi menopausali. Tale situazione ha poi favorito la commercializzazione selvaggia di trattamenti alternativi non correttamente testati e non regolamentati dalla Food and Drug Administration (FDA).
La realtà è che poche cure farmacologiche al mondo sono state studiate approfonditamente come le terapie ormonali per la menopausa, e che il rapporto rischi-benefici è stato ben documentato nei trial della stessa WHI. Oggi per esempio sappiamo che il rischio assoluto di eventi avversi è molto inferiore nelle donne giovani che in quelle anziane; e che l’effetto netto della terapia su tutte le cause di mortalità nelle giovani donne è neutro, se non addirittura protettivo. Inoltre, la ricerca ha reso disponibili nuove formulazioni ormonali a basso dosaggio e a somministrazione transdermica che massimizzano la leggerezza e l’innocuità della terapia. I trattamenti non ormonali (inibitori selettivi del reuptake della serotonina, inibitori del reuptake della noradrenalina, farmaci a base di gabapentin) restano meno efficaci della terapia ormonale.
In questo scenario va ricordato che la North American Menopause Society, l’American College of Obstetricians and Gynecologists e la Endocrine Society approvano il ricorso alla terapia ormonale sostitutiva nelle donne entrate da poco in menopausa, sintomatiche, senza controindicazioni e personalmente favorevoli a questo tipo di cura. Per le donne che rispondono a questo identikit, vi è un vasto consenso sul fatto che i benefici della terapia ormonale superino sostanzialmente i rischi. Ciò vale in particolare per la sindrome genitourinaria della menopausa, che colpisce il 45 per cento delle donne in questa fascia d’età e che – nonostante le solide evidenze di efficacia degli estrogeni vaginali a basse dosi – rimane ancora poco curata.
Passando al tema della formazione medica, Manson e Kaunitz sottolineano come la maggior parte delle sedi universitarie non fornisca una formazione adeguata sulla salute della donna e, in particolare, sui sintomi e sulle terapie della menopausa. Questo sembra valere anche per l’insegnamento specialistico post laurea, al punto che molti giovani medici non si sentono a proprio agio nell’affrontare le problematiche della menopausa portate in consultazione.
Per tentare di recuperare progressivamente il terreno perduto, la North American Menopause Society ha recentemente lanciato – fra le altre iniziative – una app, denominata MenoPro, che aiuta a valutare il rischio individuale della singola donna e, di conseguenza, a orientare la terapia.
Manson e Kaunitz concludono il loro articolo con un’immagine altamente efficace e che deve sollecitare il senso di responsabilità di tutti i medici realmente interessati alla salute delle loro pazienti: «La riluttanza a curare appropriatamente i sintomi della menopausa ha frammentato e fatto letteralmente “deragliare” il trattamento delle donne di mezza età, determinando un grande e inutile carico di sofferenza. I medici che si tengono informati sui trattamenti ormonali e non ormonali possono “rimettere in carreggiata” la gestione della menopausa, aiutando le donne a fare scelte realmente informate. Dobbiamo fornire alla prossima generazione di medici tutte le conoscenze necessarie per rispondere correttamente alle esigenze presenti e future di questa fascia della popolazione».
Manson JE, Kaunitz AM.
Menopause management – getting clinical care back on track
N Engl J Med. 2016 Mar 3; 374 (9):803-6. doi: 10.1056/NEJMp1514242
Ribadire con forza l’importanza della terapia ormonale sostitutiva in menopausa: è questo, in sintesi, il messaggio contenuto nell’articolo di JoAnn Manson e Andrew Kaunitz, del Dipartimento di Medicina del Brigham and Women's Hospital presso la Harvard Medical School di Boston, Stati Uniti. Ne offriamo un’ampia sintesi.
Nel 2020, più di 50 milioni di donne statunitensi avranno un’età superiore ai 51 anni. Durante la transizione perimenopausale, circa il 75 per cento delle donne accusa sintomi estremamente fastidiosi, come la vampate di calore e le sudorazioni notturne, e molte di esse ne soffrono per almeno dieci anni. Le vampate, in particolare, provocano disturbi del sonno e dell’umore, difficoltà di concentrazione e di memoria, e – più in generale – sono predittive di un deterioramento precoce di tutte le principali funzioni cerebrali, con costi quantificabili e non quantificabili non solo sul piano della salute personale e della qualità di vita, ma anche sul piano professionale e socio-economico.
Il punto critico è che, nonostante la disponibilità di efficaci terapie ormonali e non ormonali, una percentuale ancora troppo bassa di queste donne viene curata adeguatamente. E questo nonostante che tutte le più autorevoli società scientifiche concordino sul fatto che la terapia ormonale sistemica è la forma di cura attualmente più efficace e dovrebbe essere consigliata, in assenza di controindicazioni, alle donne che soffrano di sintomi da moderati a severi.
Si stima che il ricorso alla terapia ormonale sostitutiva negli Stati Uniti sia diminuito dell’80 per cento dopo i primi risultati pubblicati nell’ambito della Women Health Initiative (WHI) del 2002 (a cui hanno partecipato, con incarichi diversi, entrambi gli estensori dell’articolo). L’allarme e la confusione che è seguita sono stati provocati dal fatto che i dati dello studio, validi per un’età media di 63 anni, sono stati estesi alle donne nella quarta e quinta decade di età, ottenendo così una visione gravemente distorta dei rischi connessi alla terapia. Questo, fra l’altro, ha avuto conseguenze anche sulla qualità della formazione universitaria: si può dire che un’intera generazione di giovani medici sia stata privata delle necessarie competenze per affrontare nel modo dovuto la gestione dei sintomi menopausali. Tale situazione ha poi favorito la commercializzazione selvaggia di trattamenti alternativi non correttamente testati e non regolamentati dalla Food and Drug Administration (FDA).
La realtà è che poche cure farmacologiche al mondo sono state studiate approfonditamente come le terapie ormonali per la menopausa, e che il rapporto rischi-benefici è stato ben documentato nei trial della stessa WHI. Oggi per esempio sappiamo che il rischio assoluto di eventi avversi è molto inferiore nelle donne giovani che in quelle anziane; e che l’effetto netto della terapia su tutte le cause di mortalità nelle giovani donne è neutro, se non addirittura protettivo. Inoltre, la ricerca ha reso disponibili nuove formulazioni ormonali a basso dosaggio e a somministrazione transdermica che massimizzano la leggerezza e l’innocuità della terapia. I trattamenti non ormonali (inibitori selettivi del reuptake della serotonina, inibitori del reuptake della noradrenalina, farmaci a base di gabapentin) restano meno efficaci della terapia ormonale.
In questo scenario va ricordato che la North American Menopause Society, l’American College of Obstetricians and Gynecologists e la Endocrine Society approvano il ricorso alla terapia ormonale sostitutiva nelle donne entrate da poco in menopausa, sintomatiche, senza controindicazioni e personalmente favorevoli a questo tipo di cura. Per le donne che rispondono a questo identikit, vi è un vasto consenso sul fatto che i benefici della terapia ormonale superino sostanzialmente i rischi. Ciò vale in particolare per la sindrome genitourinaria della menopausa, che colpisce il 45 per cento delle donne in questa fascia d’età e che – nonostante le solide evidenze di efficacia degli estrogeni vaginali a basse dosi – rimane ancora poco curata.
Passando al tema della formazione medica, Manson e Kaunitz sottolineano come la maggior parte delle sedi universitarie non fornisca una formazione adeguata sulla salute della donna e, in particolare, sui sintomi e sulle terapie della menopausa. Questo sembra valere anche per l’insegnamento specialistico post laurea, al punto che molti giovani medici non si sentono a proprio agio nell’affrontare le problematiche della menopausa portate in consultazione.
Per tentare di recuperare progressivamente il terreno perduto, la North American Menopause Society ha recentemente lanciato – fra le altre iniziative – una app, denominata MenoPro, che aiuta a valutare il rischio individuale della singola donna e, di conseguenza, a orientare la terapia.
Manson e Kaunitz concludono il loro articolo con un’immagine altamente efficace e che deve sollecitare il senso di responsabilità di tutti i medici realmente interessati alla salute delle loro pazienti: «La riluttanza a curare appropriatamente i sintomi della menopausa ha frammentato e fatto letteralmente “deragliare” il trattamento delle donne di mezza età, determinando un grande e inutile carico di sofferenza. I medici che si tengono informati sui trattamenti ormonali e non ormonali possono “rimettere in carreggiata” la gestione della menopausa, aiutando le donne a fare scelte realmente informate. Dobbiamo fornire alla prossima generazione di medici tutte le conoscenze necessarie per rispondere correttamente alle esigenze presenti e future di questa fascia della popolazione».
