Candida recidivante - Terza parte: Linee terapeutiche e di prevenzione

Croxtall J.D. Plosker G.L.
Sertaconazole: a review of its use in the management of superficial mycoses in dermatology and gynecology
Drugs, 69 (3) 339-359, 2009

Il sertaconazolo è un agente antifungino della famiglia degli imidazolici.
Il meccanismo d’azione è dose dipendente. A basse dosi è fungostatico, in quanto inibisce la sintesi dell’ergosterolo, un componente essenziale della parete cellulare del fungo, bloccando così la crescita del micelio e la moltiplicazione. L’ergosterolo ha nella parete del fungo la stessa funzione strutturale del colesterolo nelle cellule eucariotiche. A concentrazioni più elevate, è fungicida, perché si lega direttamente a componenti non-steroliche della parete del fungo, causando aumentata permeabilità, perdita di costituenti intracellulari chiave, quali l’adenosin-trifosfato, e lisi con morte del micelio.
Ha un ampio spettro d’azione antimicotico contro dermatofiti del genere Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum, e funghi del genere Candida e Cryptococcus.
Ha un’ottima penetrazione cutanea e mucosa, ma non è associato ad assorbimento sistemico. I livelli plasmatici di sertaconazolo in volontarie sane dopo applicazione di ovulo vaginale sono rimasti invariati, il che ne consentirebbe l’uso anche in gravidanza. Tuttavia, non ci sono al momento dati di farmacologia specificamente condotti in donne gravide. Nelle pazienti con vulvovaginite, una singola dose di sertaconazolo in ovulo è efficace nell’eradicazione della Candida, ed è più rapida e più efficace di una dose tre volte superiore di econazolo. L’eradicazione della Candida a livello vaginale varia dal 65 al 100% dei casi, a seconda degli studi, valutando la percentuale di cura fino a 1 anno dopo l’ultima applicazione vaginale di sertaconazolo, in ovuli da 300 mg o tavolette da 500 mg.
In studi controllati, in cui è stata valutata l’attività anti-infiammatoria di otto antimicotici (butoconazolo, ciclopiroxolamina, fluconazolo, miconazolo nitrato, sertaconazolo nitrato, terconazolo, tioconazolo e ketoconazolo) in diversi modelli preclinici di infiammazione e prurito cutaneo, il sertaconazolo è risultato il più efficace sia nei confronti della Candida, sia nel dare sollievo dai sintomi dell’infezione (Liebel et Al, 2006).
I sintomi che più pesano nell’infezione da Candida sono infatti il prurito e l’infiammazione locale, con gonfiore, rossore, bruciore e calore vulvovaginali. Essi sono mediati dalla liberazione in situ di citochine infiammatorie quali Interleuchina 2 (IL-2), Tumor Necrosis Factor alfa (TNF alfa), Interleuchina 4 (IL-4) e Interferone gamma (IFN, gamma) da parte dei linfociti attivati e dei mastociti.
In vitro, il sertaconazolo è risultato l’antimicotico più potente nel ridurre la liberazione di citochine da cellule T attivate. Anche la sua attività inibitoria nei confronti delle cellule T si attua con modalità dose dipendente.
In vivo, il sertaconazolo è attivo verso modelli di irritazione dermica da ipersensibilità da contatto, dermatite da contatto irritativo, infiammazione e prurito neurogeno. Nessuno degli altri antimicotici valutati riduce significativamente l’infiammazione in tutti i modelli di irritazione dermica (Liebel et Al, 2006). Quest’efficacia nella rapidità di riduzione dei sintomi acuti è stata confermata anche in studi clinici (Wang et Al, 2006) e nella corposa revisione di letteratura di Croxtall e Plosker (2009).
La tollerabilità del sertaconazolo vaginale è ottima. L’unico evento avverso, saltuariamente riportato, è l’irritazione locale dopo l’inserimento, che in uno studio controllato è stato dell’8,7% contro il 13,4% con l’econazolo (non statisticamente differente). L’irritazione è più frequente in donne che abbiano già sviluppato una vestibolite vulvare, associata alla ben nota iperattività del mastocita, e/o che abbiano una reazioni allergica locale.
Il sertaconazolo non dovrebbe essere usato in pazienti con allergia nota agli azolici e/o agli eccipienti contenuti nell’ovulo vaginale. In effetti, in un altro studio, la frequenza di reazioni avverse locali è comunque risultata sovrapponibile al braccio di controllo con il solo placebo, che si limita a contenere gli eccipienti.
In caso di iper-reattività vaginale, è opportuno evitare le applicazioni locali di ovuli e lavande, che possono esasperare la risposta allergico-iperergica, e preferire la via orale.
Il problema della resistenza al farmaco si presenta con tutti gli azolici: i dati relativi alla resistenza al sertaconazolo sono tuttavia molto limitati.

Modificato da:
Alessandra Graziottin
Il dolore segreto - Le cause e le terapie del dolore femminile durante i rapporti sessuali
Arnoldo Mondadori Editore, Milano 2005

La strategia di cura dovrà correggere i fattori predisponenti, precipitanti e di mantenimento modificabili.

Per ridurre i fattori predisponenti:

- evitare gli errori alimentari, e in particolare il consumo di zuccheri semplici (glucosio) e lieviti;
- controllare il dismetabolismo glucidico (diabete e sindrome metabolica) (Goswami et Al, 2006), se già comparso, valutando periodicamente glicemia e della Hb glicata, in caso di candidiasi recidivante. L’uso di tavolette di acido borico vaginali per 14 giorni potenzia la risposta agli antimiotici orali nelle diabetiche. Queste tavolette possono essere usate due volte la settimana per prevenire le recidive nel lungo termine;
- attenzione alle intolleranze alimentari, che possono invece essere anche la conseguenza dell’infezione da Candida, quando questa alteri la permeabilità della mucosa che riveste la parete intestinale. La collaborazione con il gastroenterologo preparato in questo campo diventa essenziale se l’intestino appare essere il mandante delle infezioni vaginali. In tal caso riequilibrare l’ecosistema del colon è prioritario;
- attenzione agli estrogeni, evitando terapie locali vaginali nelle donne predisposte o scegliendo l’estriolo, che sembra essere meno negativo rispetto all’estradiolo (Cheng et Al, 2006);
- evitare gli stili di vita inappropriati, preferendo biancheria di cotone, limitare la protezione intima alla fase mestruale, evitando l’uso costante di salvaslip. I pantaloni troppo aderenti possono causare microabrasioni della mucosa vestibolare e mantengono le secrezioni vaginali a contatto con la mucosa del vestibolo (che ha un diverso pH e un diverso ecosistema), favorendo una persistente risposta infiammatoria;
- nelle forme recidivanti, effettuare profilassi antimicotica per bocca, per sei mesi dopo l’attacco acuto, con fluconazolo (150 mg), con dose singola (Goswami et Al, 2006), settimanale (Sobel et Al, 2004) o a dosi decrescenti (Donders et Al, 2008); oppure con dosi settimanali di fluconazolo a 200 mg; o itraconazolo a 100 mg (2 capsule al dì per tre giorni ogni 15 giorni) o altri antimicotici. Data la possibile epatotossicità degli azolici, controllare periodicamente le transaminasi;
- in caso di terapia antibiotica, effettuare parallela profilassi anticandida nei soggetti vulnerabili alla recidive;
- il sertaconazolo, come terapia locale, è l’antimicotico in assoluto più efficace per controllare l’infiammazione e il prurito associati all’infezione da Candida (Liebel et Al, 2006), anche subclinica (Croxtall & Plosker, 2009).
 
Per ridurre i fattori precipitanti:

- limitare le terapie antibiotiche alla stretta necessità; in caso di Candida pregressa, associare la terapia antibiotica a profilassi almeno vaginale con sertaconazolo, in dose unica o ripetuta. In caso di documentata candidiasi comparsa in corso di pregresso trattamento antibiotico, e/o in presenza di altri fattori di rischio (per esempio, un diabete mal controllato), considerare un ciclo di terapia antimicotica per via orale in parallelo alla terapia antibiotica;
- evitare la penetrazione in corso di vaginite da Candida e/o vestibolite, fino alla normalizzazione del quadro infiammatorio;
- rilassare il muscolo elevatore, se iperattivo o ipertonico;
- correggere la secchezza vaginale, che predispone alle microabrasioni, specialmente se secondaria a inibizione riflessa della lubrificazione, da dolore.

Per ridurre i fattori di mantenimento:

- verificare che le raccomandazioni e le prescrizioni sui fattori predisponenti e precipitanti vengano seguite scrupolosamente;
- effettuare una diagnosi rigorosa e una terapia multimodale, per assicurarsi che fattori iatrogeni non contribuiscano alle recidive.